г. Москва 32 марта 1857 года
РАСПИСКА
Я, Иванов Иван Иванович, передал гражданину Сидорову Едрену Козовичу 10 000 000 (десять миллионов) рублей, а гражданин Сидоров Е.К. указанную сумму принял.
Упомянутая денежная сумма передана мной в качестве полного возмещения материального ущерба и морального вреда, причиненного мной гражданину Сидорову Е.К. в результате дорожно-транспортного происшествия (столкновения транспортных средств) с нашим участием, прозошедшего в 23 часа 55 минут по адресу: г. Москва, 3-й километр МКАД с участием автомобилей:
- ВАЗ21099 госномер р666от50, водитель Сидоров Е.К., паспорт ... водительское удостоверение ..., владеющий указанным автомобилем на (основании доверенности, на праве собственности, на незаконном основании - нужное написать).
- ВАЗ2110 госномер л000ох50, водитель Иванов И.И., паспорт ... водительское удостоверение ..., владеющий указанным автомобилем на (основании доверенности, на праве собственности, на незаконном основании - нужное написать).
Участники ДТП согласились, что указанная выше сумма полностью возмещает имущественный ущерб, моральный вред, причиненный Сидорову Е.К. по вине Иванова И.И.
При этом никому из участников ДТП и третьих лиц вреда здоровью причинено не было.
Документ составлен Ивановым И.И., при этом присутствовали свидетели:
- Загребущий Иван Рафаэлович
- Быстров Гай Инспекторович
- Хоботова Маргарита Евгеньевна.
Подписи (с расшифровкой фамилий).
Комментарий. Крайне желательно указать паспортные данные или хотя бы контактные телефоны свидетелей-подписантов.
Важно указать: фамилии участников ДТП, дату и место ДТП, переданную сумму, причем в рублях. Можно вставить фразу, что указанная денежная сумма является - по соглашению сторон - эквивалентом 1000 (или сколько там) долларов США.
Важно указать, что переданная сумма полностью покрывает материальный и моральный ущерб, и что стороны с этим согласны.
Свидетели - желательны. Вот.
Akela, 26.12.02
Нива-Клуб 
